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文章来源：中华结核和呼吸杂志,,42(8): 561-563
DOI：10.3760/cma.j.issn. 1001-0939. . 08. 001
作者：肖毅
单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院
摘要阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种被严重低估的慢性疾病，未治疗的OSA患者发生心血管疾病、代谢性疾病、神经认知障碍以及交通事故的风险显着增加，且OSA患者的劳动能力和生活质量下降。而未诊断和未治疗的OSA不管是医疗花费还是社会负担都是巨大的，这些费用包括患者生活质量下降、并发症的产生、交通意外和职业能力的丧失。而OSA的诊断和治疗可以显着减少和控制OSA所引起的并发症的发生，减少社会成本和医疗成本。OSA应该同慢性阻塞性肺疾病、高血压和糖尿病等慢性疾病一样进行防控。
正文
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种被严重低估的慢性疾病，其特点是由于睡眠期间上气道部分或全部塌陷，引起反复的呼吸暂停和低通气事件，导致间歇低氧和睡眠片段。而持续气道正压通气（CPAP）、口腔矫治器和外科手术治疗可用于OSA的治疗。最近的流行病学调查结果提示，如果以呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/h作为标准，男性中~重度OSA的发病率为49.7%，女性为23.4%[1]。未治疗的OSA患者发生心血管疾病、代谢性疾病、神经认知障碍以及交通事故的风险显着增加，且OSA患者的劳动能力和生活质量下降。OSA所产生的合并症是备受关注的一个焦点问题，合并症的负担随着OSA的严重程度而逐渐增加[2,3,4]。很显然，OSA可产生显着的社会经济负担，因此它是一个值得关注的健康问题。
OSA通过多种中间机制，如睡眠片段、胸内压波动、间歇低氧、交感神经活动增强、内皮细胞功能失调、氧化应激反应、炎症及动脉粥样硬化等增加心血管疾病的风险。OSA是高血压的独立危险因素，睡眠呼吸暂停的严重程度和血压之间呈剂量-效应关系；难治性高血压，如三种降压药联合治疗，血压仍然控制不佳的常常见于OSA患者，而CPAP可显着减低难治性高血压患者的血压。观察性研究的结果证实，未治疗的OSA和心血管的病死率相关，但是一项RCT研究并未证实CPAP对OSA患者中再次出现的心血管和脑血管事件有保护作用[5]。心律失常也在OSA患者中常见，尤其是房颤。OSA人群中卒中的风险增加，而CPAP可减少卒中的风险。
OSA和代谢性疾病之间的关系较为复杂。一方面，OSA和肥胖相关，肥胖本身的特点就是能量代谢紊乱和脂肪组织炎症；另一方面，夜间间歇低氧可影响糖代谢，而OSA也独立参与代谢性疾病的发病机制。在OSA和能量代谢紊乱或Ⅱ型糖尿病之间的双向关系也是目前大家共同关注的问题。OSA患者中代谢综合征高度流行，有人认为，OSA本身就是代谢综合征的一个特征。OSA通过间歇低氧和睡眠片段，在胰岛素抵抗中起着关键的作用，OSA的治疗有助于防止糖尿病产生严重后果。
OSA和慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）都是常见病，共存称为重叠综合征。一般人群中，重叠综合征的发病率为1%~3.6%。在OSA患者中，重叠综合征的增加是随着年龄而增加。和慢阻肺类似，老年人OSA比中年人常见；慢阻肺患者睡眠质量差，且伴有睡眠期间的肺泡低通气。重叠综合征患者存在严重的低氧血症和高碳酸血症，病死率增加。另外，支气管哮喘和OSA之间也常相关，难治性哮喘患者中，49%的患者有轻到中度的OSA。
因此，OSA的并发症是常见的，OSA作为一个潜在的触发因子，通过对靶器官造成慢性损害，加重病情。而未诊断和未治疗的OSA不管是医疗花费及社会负担都是巨大的。这些费用包括患者生活质量下降，并发症的产生，交通意外和职业能力的丧失。
许多国家的卫生当局都鼓励进行经济评估和公共卫生健康研究以更好地理解OSA的诊断和治疗。如美国疾病控制中心的数据，高血压的年花费为935亿美元，而来自美国心脏协会的数据为506亿美元，但同时患有OSA的高血压患者所需要服用的降压药2~3倍于无OSA的高血压患者，也意味着更多的处方量、更大的剂量、更多的花费。此外，治疗心力衰竭的费用为446亿，治疗房颤的费用为260亿，冠心病的治疗费用为1 900亿，卒中为343亿，而治疗一个卒中患者在整个生命周期大约需要10~30万美元。其他与OSA相关的如代谢综合征、糖尿病、抑郁症、肿瘤、猝死、术后不良事件的发生等同样花费巨大[6]。
OSA可引起睡眠结构破坏，导致日间乏力和嗜睡，引起交通意外和工作能力下降。OSA患者其交通事故的风险明显增加。的一项研究显示每年有81万起交通事故和OSA有关，导致1 400人死亡，花费约159亿。如果采用CPAP治疗，依从性为70%，将会防止大约50万起交通事故，挽救1 000个生命，节省110亿美元[7]。
未治疗的OSA对社会和雇主都是一个很大的经济负担。OSA患者比无OSA的患者每年多花费1 950~3 899美元。而一旦OSA患者接受CPAP治疗，同没有接受治疗的OSA患者相比较，每年节省医疗费用2 700~5 200美元[8]。丹麦国家患者注册系统（Danish National Patient Registry）的数据表明，在OSA诊断之前，其花费高于对照组2.8倍，这些直接费用包括家庭医师费用，医院和医药费[9]。
效价比分析常被用来确认干预措施每花费1美元所能够带来的最大健康收益，可用来比较不同疾病、不同健康状况下干预措施的花费，通常用平均生命质量调整年表示（per quality-adjusted life year）。效价比分析研究结果提示，使用CPAP治疗中到重度的OSA，在5年的随访中，每平均生命质量调整年的花费为2 000~11 000美元；而儿童免疫为1 000~3 000美元，乳腺癌筛查为5 000~19 000美元；高血压控制为10 000~57 000美元[10,11]。因此，效价比分析强烈支持CPAP治疗中到重度OSA的社会成本和医疗花费的价值。
来自于联合太平洋铁路雇员卫生系统的数据提示，睡眠呼吸疾病的教育活动改善了雇员的健康状况并且减少了医疗费用[12]。因此，普通人群和医师更应该认识到OSA的危害。但问题在于对OSA诊断的机构和卫生单位，缺少专业医师和专业设备。基于家庭的睡眠监测设备和压力滴定设备提高了OSA诊断和治疗的便利性，但这些设备的使用必须在接受过睡眠专业培训，有经验的医师指导下使用。
—期间国内的一些流行病学调查结果提示，如果以AHI>5次/h同时伴有嗜睡作为标准，OSA的发病率为3%~5%[13,14,15]。随着近十多年肥胖人群的增加，OSA的发病率必然增加，其对我国的卫生健康系统会增加更大的负担。而问题在于，国内不管是卫生行政部门还是医师缺少对OSA的认识，某些省市睡眠呼吸监测的费用已经从基本医疗保险报销删除。我们缺少由于OSA引起心血管系统，代谢性疾病，糖尿病，卒中，神经认知功能等合并症所带来的医疗费用增加的数据；缺少CPAP，口腔矫治器和外科治疗之后其直接医疗费用减少的数据；缺少由于OSA所引起交通意外和劳动能力丧所带来的间接费用，社会成本增加的数据。这样很难为卫生行政部门提供有力的证据来支持OSA作为一种有潜在风险的慢性疾病，同其他一些慢性疾病，如慢阻肺、高血压、糖尿病等必须进行防控。所以，我们有很多的工作要做，包括OSA的流行病学、并发症及医疗费用、社会成本效价比分析。
参考文献（略）
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