中华耳科学杂志, 17卷1期
伴腺样体肥大儿童分泌性中耳炎诊疗策略探讨
柯小英 张榕 陈国郝
分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）又称渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎等，是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，是引起儿童听力下降的重要原因之一，约有50%的患儿出现轻-中度听力下降[1]，并可导致耳痛、耳鸣、前庭功能障碍[2,3]、学习能力下降等一系列问题，因此寻找一个安全、有效的手术方案是每一位耳鼻喉科医师所面临的挑战。本研究总结我科近年来收治的63例伴有腺样体肥大的SOM患者病例资料，比较分析单纯行低温等离子腺样体消融术和低温等离子腺样体消融联合鼓膜置管术治疗儿童SOM的疗效差异。
1资料与方法
1.1临床资料
选择5月-5月就诊我科的具有以下症状之一或以上的儿童患者：耳痛、听力下降、睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞等。所有患儿术前均常规行鼻咽侧位片或电子鼻咽镜检查证实腺样体肥大，并常规行电耳镜检查及声阻抗（能配合者同时行纯音测听检查）确诊SOM。术前充分告知患者家属两种手术方案的利弊，签订进入该研究的知情同意书，随机将所有纳入研究的患儿分为2组：A组为低温等离子腺样体消融组，B组为低温等离子腺样体消融联合鼓膜置管组。总入选病例共63例，其中：①A 组：共 40 例，年龄 2 岁~8 岁，平均年龄4.62岁，中位年龄4岁，平均病程17.9个月，其中男27例，女13例；腺样体轻度肥大5例，中度肥大7例，重度肥大28例；②B组：共23例，年龄1岁8个月~14岁，平均年龄6.08岁，中位年龄6岁，平均病程20.3个月，其中男12例，女11例；腺样体轻度肥大7例，中度肥大5例，重度肥大11例。两组患者在年龄、性别、中耳炎病程长短及腺样体肥大程度均无显着差异（P>0.05），具有可比性。
完善相关术前检查后行相应手术方案，术后定期规律随访，鼓膜置管患儿术后每月复查1次，检查通气管在位情况及有无堵塞，如已脱出及时取出，如半年仍未脱出则取出通气管。所有患儿术后半年到一年内复查疗效，记录其有效率、并发症发生率及复发率。
1.2治疗方法
1.2.1腺样体消融
患者平卧位，气管插管全身麻醉后，常规进行消毒、铺巾。分别从左右鼻孔置入小号导尿管，并经口取出，将软腭拉起，充分暴露鼻咽部，间接鼻咽镜下用低温等离子刀头沿腺样体下方逐步向上行腺样体消融，注意避免损伤双侧咽鼓管圆枕，检查鼻咽部通畅，无活动性出血，术毕。
1.2.2鼓膜置管
患者取仰卧位，头偏一侧，按常规进行消毒、包头、铺无菌巾。充分消毒外耳道，调整显微镜，用鼓膜切开刀于鼓膜前下方与环状纤维平行做弧形切口，吸引器吸出鼓室内积液，将T型通气管嵌入鼓膜切口内，检查通气管位置放置正确，术毕。
1.3疗效评估
治愈：治疗后患儿耳痛、听力下降等症状完全消失，鼓膜标志恢复正常，复查鼓室导抗图为A型，能配合者行纯音测听示听力恢复正常，骨气导差＜10 dB HL；好转：治疗后患儿症状较前明显缓解，鼓室导抗图由C变为A型，或由B变为C型，能配合者行纯音测听示听力明显改善，提升15 dB HL以上；无效：症状无改善或无明显改善，鼓室导抗图仍为B或C型，纯音测听示听力无明显改善。总有效率=治愈率+好转率。
1.4统计学分析
收集两组病例术后随访期间的总有效率、复发率及并发症发生率，采用SPSS 22.0统计软件进行实验数据分析，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗总有效率对比
A组40例（64耳），其中治愈49耳，好转6耳，无效9耳，总有效率为85.94%；B组23例（44耳），其中治愈 33 耳，好转 3 耳，无效 8 耳，总有效率81.82%，两组疗效比较无明显统计学差异（χ2=0.334，P=0.56>0.05），具体见表1。
2.2两组并发症发生率及复发率对比
A组随访期间未出现并发症，B组随访期间出现耳漏4耳，提前脱管1耳，并发症发生率11.37%，两组之间有统计学意义（χ2=6.83，P=0.009＜0.05）；随访期间，A组患儿没有出现复发现象，B组4耳出现复发，复发率9.10%，两组之间有统计学意义（χ2=5.531，P=0.019＜0.05）。
3讨论
腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，是Waldeyer 淋巴环的一部分，增生肥大的腺样体将堵住后鼻孔，影响鼻腔通气及分泌物的排出，可导致鼻窦炎、中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等的发生。用于测量及评估腺样体大小的方法有很多种，比如间接鼻咽镜、X 线检查 、鼻咽内窥镜检查以及鼻声反射和鼻阻力检测等，其中鼻咽侧位X线片是诊断腺样体肥大简便而准确的方法，根据鼻咽侧位片测量A/N比值可对腺样体肥大进行分度，已在临床上广泛应用，强军等[4]认为正常儿童A/N比值均≤0．60，而A/N值>0.60时即可诊断为腺样体肥大，其中0.60-0.66为轻度肥大，0.66～0.71 为中度肥大，A/N 值≥0.71 为重度肥大。腺样体重度肥大被认为是外科刮除术的指征。
SOM的发病机制及病因至今尚未完全阐明，在儿童SOM患者中腺样体肥大是一常见病因，目前认为其与腺样体肥大引起咽鼓管功能不良、感染或免疫反应等相关。针对腺样体肥大在儿童SOM发病机制中的研究早期主要集中在其对咽鼓管咽口的机械性阻塞作用，但随着研究的深入，人们发现局部感染及免疫反应可能对SOM的发生起着更为关键的作用。国外一项针对100名腺样体肥大患儿的研究表明，腺样体的大小并不是导致SOM病理生理变化的首要因素，反而其作为致病微生物的储蓄池在SOM的发生发展过程中可能起着更为重要的作用[5]，研究表明，合并腺样体肥大的SOM患者腺样体及中耳的感染率较正常人为高，常见致病菌包括肺炎链球菌及流感嗜血杆菌[6,7]。此外，腺样体肥大导致的免疫功能异常所分泌的组胺等物质亦将造成咽鼓管粘膜的水肿[8]，从而导致SOM的发生。因此，对于SOM合并腺样体肥大的患儿是否行腺样体切除术的判断标准可能并不能仅仅考虑腺样体的大小，如何更精准的把握手术指征也将是以后进一步研究的方向。
儿童SOM是影响儿童听力情况，甚至语言功能及智力发育的一种常见疾病，针对我国不同地区不同年龄段儿童SOM的流行病学调查显示其发病率介于2.68%-30.7%[9-12]。大多数SOM在三个月内能自愈，但仍有大约30%-40%的儿童存在复发现象，因此早期、及时、有效的治疗对其预后显得至关重要。然而，由于患儿群体的特殊性，多数患儿表达不清或家长未注意，儿童SOM易漏诊、误诊。高永平等[13]一项针对328例腺样体肥大患儿的研究表明主诉听力下降的只有 39例，占11.89%，而最终经术中确诊为SOM的有105例，占32.01%。因此，对于腺样体肥大的患儿无论主诉有无听力下降，术前都应仔细评估其中耳情况以降低儿童SOM的漏诊率和误诊率。
针对SOM的诊断，相比较儿童经常表述不清的听力下降、耳痛等临床表现，客观的辅助检查显得更为重要。SOM的核心是中耳气腔积液，鼓膜穿刺或切开找到积液是其最为直接的证据，然而因其有创性势必无法成为临床常规的诊断手段。中耳影像学检查，例如颞骨CT扫描发现鼓室及乳突腔内的软组织影可作为SOM的诊断标准，但CT检查有一定辐射，需要患儿的配合，因此并不适合作为低龄儿童SOM诊断的首选方法。其他诊断手段包括鼓气耳镜、耳内镜、声阻抗、纯音测听、ABR、ASSR等。美国分泌性中耳炎临床指南推荐鼓气耳镜检查作为SOM初诊的重要方法[14]，不过鼓气耳镜检查需要患儿的配合，加之其外耳道较窄，鼓膜表现可能不典型，同时受检查者的临床经验影响较大，因此在临床上的应用受到一定限制。康一等[15]对207例（414耳）腺样体肥大患儿分别行耳内镜、鼓室声导抗、纯音测听及颞骨高分辨率CT检查来探讨不同检查手段对SOM的诊断价值，发现耳内镜下见鼓室积液联合Ｂ型鼓室导抗图诊断SOM的符合率达99.52％，高于任一种单项检查和其他任何两种联合检查。在本研究中，由于临床条件及各方面原因的限制，无法针对每个患儿开展耳内镜检查，主要采用鼓气耳镜或者耳内镜检查结合声阻抗，能配合者辅以纯音测听或ABR检查进一步评估患儿听力情况。
目前针对SOM常见的处理措施包括：药物治疗（抗生素、糖皮质激素、促排药、减充血剂等）、鼓膜穿刺术、鼓膜置管术、腺样体切除术以及近年来新开展的咽鼓管球囊扩张术等。根据美国耳鼻咽喉-头颈外科基金学会、美国儿科学会和美国家庭医师学会联合制定的SOM临床实践指南 [14]推荐，对于4岁以下SOM儿童首选鼓膜置管术，并不推荐同时行腺样体切除术，除非其合并有鼻塞、慢性腺样体炎等，而对于4岁以上伴有腺样体肥大的SOM儿童则将腺样体切除术联合鼓膜置管术作为首选手术方案。多项临床研究表明，腺样体切除联合鼓膜置管术治疗儿童SOM较单纯鼓膜置管术的疗效更为显着，患儿听力恢复也较为明显，并且复发率低[16-18]。但是一项针对鼓膜置管术术后并发症的Meta-分析[19]表明，鼓膜置管术术后存在耳漏、通气管堵塞、通气管提前脱落、鼓膜穿孔、鼓室硬化甚至继发性胆脂瘤等一系列并发症的可能。郑燕青等 [20] 研究也表明，鼓膜置管术后1年并发症总发生率为13.5%，包括脱管、堵管、耳漏、拔管后置管口不愈合等，需要重新置管、抗感染治疗甚至再手术行鼓膜修补术等进一步处理。因此寻找一个更为安全、有效的手段治疗儿童SOM正是本研究设计的初衷。本研究结果显示，A组和B组的疗效比较无明显统计学差异（P>0.05），说明针对腺样体肥大的SOM患儿，只要解除了腺样体肥大的病因后，其SOM会逐渐痊愈。而从术后并发症的发生率（A组为0，B组为11.37%）及术后一年复发率（A组为0，B组为9.10%）来看，单纯行腺样体切除术术后未见明显并发症的发生，且术后随访期间均未见SOM复发，因此其可作为一个安全、有效、可靠的治疗手段来处理SOM，同时也避免了患儿取管时的痛苦，赵光辉等[21]人的研究也得出了与本研究类似的结论。而且，在间接鼻咽镜下进行腺样体切除手术，能清楚显示周边解剖结构，保证对后鼻孔周围及咽鼓管圆枕旁腺样体的充分切除，避免对圆枕及咽鼓管咽口的损伤，从而减少术后并发症的发生及术后复发的几率。同时，本研究采用的低温等离子刀利用等离子高频所产生的能量，实现切割、消融、凝固、止血等[22]，既能减少术中出血量、手术时长、术后疼痛, 同时又显着提高治疗效果[23，24]。而对于腺样体切除术手术时机的选择，要综合考虑腺样体的免疫功能、患儿对手术耐受程度、家长对手术治疗的接受程度等各方面因素，其中腺样体的免疫功能是大多数家长及医生最为关注的因素，通常认为不应在儿童免疫系统成熟之前切除腺样体，因此理论上不建议4岁以下儿童行腺样体切除术，不过，有研究认为腺样体切除对患儿的远期免疫功能并无损害[25]。此外，腺样体肥大并非仅仅是鼻咽部的局灶性病变，还涉及呼吸系统、消化系统甚至神经精神在内的全身性疾病，是引起儿童睡眠呼吸障碍的重要原因[26]。因此是否可放宽腺样体切除术的年龄限制以使伴有腺样体肥大的SOM患儿获得更好的疗效收益值得更为深入的探讨。
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