[CT诊断误区] 外伤患者 寰枢关节''旋转性固定''与头部''旋

寰枢关节旋转性固定与头部旋转的鉴别

1影像表现

齿状突张口位X线平片或颈椎CT显示，齿状突与寰椎双侧侧块的间距不对称。头部向一侧旋转时，对侧寰椎侧块轻度前移，同侧侧块可能后移。这种头部旋转时出现的非对称现象是正常的，在影像学上也是多见的。但是，当头部旋转至对侧时，若上述非对称关系持续存在，则诊断为寰枢关节旋转性固定（atlantoaxial rotatory fixation，AARF）。

2重点

在我院，从外院转来进一步评估AARF的创伤患者远远多于最后确诊人数。鉴别AARF和急性斜颈是十分重要的。这是因为急性斜颈只需镇痛和保守治疗，而AARF需要复位，而且复位越早，成功率越高。

头部转动时，寰椎相对于枢椎旋转，旋转的正常范围为29°～44°，使颈椎能完成大多数的轴向旋转（图1）。这种旋转关系不仅见于头部主动转动时，还见于被动固定时，如斜颈和AARF。当患者尝试将头部转向对侧时，若寰枢椎的旋转关系持续存在或部分保留，则诊断为AARF（图2）。

图1 5岁儿童，伸手取书后突发颈部疼痛。A.颈椎轴位CT骨窗图像显示，齿状突距寰椎双侧侧块间距轻度不等。头部稍向右侧旋转，但无法确定这是否为不对称的原因。B.冠状位重组图像证实了上述不对称现象（白线）。随后在头部完全右旋（C）和完全左旋（D）体位下，进一步采集轴位CT图像。这些动态CT图像显示寰椎相对于齿突正常旋转，无寰枢关节旋转性固定的表现。E.将第一次头部“正中位”的CT原始数据进行3D表面重组，重组图像显示斜坡（C，黑线表示正中轴线）与枢椎（蓝色阴影，白线表示齿状突中心与棘突连线）形成的角度完全是由头部旋转引起。白箭所指为寰椎后弓，但前弓受颅底遮挡而无法显示

图2 36岁女性，软骨发育不全，清晨醒来时头部向左旋转固定。A.后前位CT定位像显示头部向左侧旋转。B.静态轴位CT骨窗重叠图像显示，寰椎（蓝色阴影）相对于枢椎半脱位。寰椎左侧侧块与枢椎轻度错位，但右侧侧块相对于枢椎右侧关节面（*）明显半脱位。该患者没有进行动态CT扫描，但医师根据经验按AARF进行了牵引治疗。患者两天后痊愈

3临床相关知识

患者表现为头部旋转、侧偏固定或“知更鸟体位（cock-robinposition）”，无法将头部旋转到对侧，伴疼痛，尤见于儿童。原因可能是轻微创伤、手术或上呼吸道感染。旋转性半脱位的原因尚有争议，可能由寰枢关节突关节的炎性滑膜嵌顿或关节囊韧带撕裂造成。

4鉴别诊断

当静态CT或X线平片显示寰椎相对于枢椎发生旋转时，需要考虑AARF的可能性，同时应鉴别肌肉痉挛所致急性斜颈、正常头部旋转。后者在临床上很容易被鉴别，即患者头部旋转自如。

然而，如果患者头部旋转固定伴运动痛，应初步考虑急性斜颈和AARF。诊断或排除AARF的经典影像学方法是动态CT扫描。首先，嘱患者在当前体位下进行第一次CT扫描。接着，嘱患者在能忍受的范围内将头部尽量转向对侧，进行第二次扫描。还有一些方案提出，将患者头部转正后进行第三次扫描。当清醒的患者因疼痛无法做出足够的旋转时，有文献推荐麻醉后再进行动态CT扫描。

5教学要点

虽然寰椎侧块移位或齿状突与侧块不等距更多见于正常人或急性斜颈患者，但仍要警惕AARF。

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