学分会及麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证为基础，以问题为导向，以学科合作为模式，以具体术式为内涵，制订本共识暨指南，以期在围术期医学层面进一步促进ERAS在我国临床实践中更为规范、健康地开展近十余年来，加速康复外科（ERAS）理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用，在以学科为基础及导向下，相继成立了ERAS相关的学术团体，发表了若干专家共识，对推动我国ERAS的开展起到了很好的促进作用。ERAS临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以快速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要性。在上述背景下，中华医学会外科。
一、ERAS定义
ERAS以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而缓解围术期应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。
有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围术期的安全性及满意度，术后住院时间可缩短约30％，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症的发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年生存率。
二、ERAS的核心项目及措施：术前部分
1.术前宣教
针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获取病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。
2.术前戒烟、戒酒
吸烟与术后并发症发生率和死亡率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。一项meta分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和死亡率，改善预后。戒酒时间长短对器官功能的影响不同，戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。
3.术前访视与评估
术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至适宜状态，以降低围术期严重并发症的发生；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对并存疾病及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。
术前麻醉访视时，麻醉医师应仔细询问病人病史（包括并存疾病、手术史、过敏史等），进行ASA分级、气道及脊柱解剖学的基本评估，以改良心脏风险指数（RCRI）评价围术期严重心脏并发症的风险，包括：（1）缺血性心脏病史；（2）充血性心力衰竭史；（3）脑血管病史；（4）需要胰岛素治疗的糖尿病；（5）慢性肾脏疾病（血肌酐＞176.8μmol∕L）；（6）胸腹腔及大血管手术。对于合并肝脏疾病以及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等情况，以指导麻醉方案的设计和管理。
采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事件发生率，代谢当量＜4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。心功能好的病人，即使有稳定型缺血性心脏病或其他危险因素，其预后也较好。
4.术前营养支持治疗
术前应采用营养风险评分2002（NRS2002）进行全面的营养风险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10％；疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5kg/m2；血清白蛋白浓度＜30g/L。对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。对于营养状态良好的病人，RCT研究结果显示术前营养治疗并不能使病人获益。术前营养支持治疗时间一般为7～10d，严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。
5.术前肠道准备
术前机械性肠道准备为应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口瘘及感染的发生率。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。
6.术前禁食禁饮
传统观念认为，术前10～12h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。有研究表明，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清流质，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常在术前10h饮用12.5％碳水化合物饮品800ml，术前2h饮用≤400ml。
7.术前麻醉用药
术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，可延迟术后苏醒。如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以缓解硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。
三、ERAS的核心项目及措施：术中部分
1.预防性抗生素的使用
预防性地应用抗生素有助于降低择期腹部手术后感染的发生率。使用原则：（1）预防用药应同时针对需氧菌及厌氧菌；（2）应在切皮前30～60min输注完毕；（3）单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，而当手术时间＞3h或术中出血量超过1000ml时，应在术中重复使用1次。
2.全身麻醉方法的选择
选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足手术的需求并抑制创伤所致的应激反应；同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉药物残留效应。因此，短效镇静药、阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。
基于开腹手术的创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞及术后病人自控硬膜外镇痛（PCEA）可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，有助于术后疼痛控制及肠功能恢复；实施中胸段硬膜外阻滞操作前，应确认病人凝血功能和血小板指标正常。有研究结果表明，右美托咪定复合全麻与全麻联合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效应，可作为替代方法；而基于腹腔镜手术的微创特征，全凭静脉麻醉可有效地抑制手术创伤的应激反应，因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血再灌注损伤的腹内手术，可复合连续输注右美托咪定。
3.麻醉深度监测
以脑电双频谱指数（BIS）40～60指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，BIS水平应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。
4.气道管理及肺保护性通气策略
采用低潮气量（6～8ml/kg），中度PEEP5～8cmH2O，FiO2＜60％，吸呼比1.0∶（2.0～2.5），其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可以调整吸呼比为1∶（3～4）。间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、气管拔管前实施1次。术中调整通气频率维持PaCO235～45mmHg。腹腔镜手术二氧化碳气腹以及特殊体位，可能影响呼气末二氧化碳分压（PETCO2）评估PaCO2的准确性，在气腹后应测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症。
5.术中输液及循环管理
提倡以目标导向液体治疗（GDFT）的理念及措施指导液体治疗。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。血容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因，因此术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注并发吻合口漏的风险，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前水平的80％。对于肾功能未见异常的病人，术中可考虑给予胶体溶液，腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液，在维持围术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有一定优势。
6.术中体温管理
有多项meta分析及RCT研究显示，腹部复杂手术中避免低体温可降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，改善免疫功能，缩短全身麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人体温不低于36℃。
7.手术方式与手术质量
根据病人、肿瘤分期以及术者的技术等状况，可选择腹腔镜手术、机器人手术或开放手术等。创伤是病人最主要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以降低创伤应激。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。
8.鼻胃管留置
择期腹部手术不推荐常规留置鼻胃管减压，这有助于降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉苏醒前拔除。
9.腹腔引流
腹部择期手术病人术后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度，因此，不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。而对于存在吻合口漏的危险因素如血运差、张力高、感染、吻合不满意等情况时，建议留置腹腔引流管。
10.导尿管的留置
导尿管一般24h后应予拔除。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。
四、围术期液体治疗
治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。液体治疗是围术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响手术病人的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过重所致的组织水肿。提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施合理的液体治疗方案。
晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副作用。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于围术期的液体及复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副作用。对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐晶体液作为基础治疗。对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶3∶1的比例输注胶体液。羟乙基淀粉130/0.4（HES130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，成人每日用量可提高到50ml/kg，输注后可维持相同容量的循环血容量至少达6h，特别是溶于醋酸平衡盐溶液的HES130/0.4，渗透压及电解质浓度接近血浆，具有更好的安全性，可降低电解质紊乱的风险。
五、ERAS的核心项目及措施：术后部分
1.术后疼痛管理
推荐采用多模式镇痛方案，目标是：（1）有效控制动态痛（VAS评分＜3分）；（2）减免镇痛相关不良反应；（3）加速病人术后早期肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。
在控制切口痛方面，对于开腹手术，推荐连续中胸段PCEA联合NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。实施PCEA具有低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并予预防。局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横肌平面阻滞（TAPB）联合低剂量阿片类药物病人自控静脉镇痛（PCIA）＋NSAIDs，可以作为替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCIA＋NSAIDs方案。以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物不具有导致肠麻痹及术后恶心呕吐的药理学特征，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。
对于肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速恢复、早期经口进食和下地活动。
2.术后恶心呕吐（PONV）的预防与治疗
依据PONV共识推荐，提倡使用两种止吐药以减少PONV。5⁃HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（4～8mg）。二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等。也可依据病人的高危因素采取其它措施降低PONV的风险，危险因素包括：年龄（＜50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物。推荐措施包括麻醉诱导和维持使用丙泊酚，避免使用挥发性麻醉药，术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷等。
3.术后饮食
有研究显示，择期腹部手术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠粘膜功能，防止菌群失调和移位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流质饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60％时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。
4.术后早期下床活动
早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管特别是病人自信的基础之上。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无需去枕平卧6h；术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。
5.出院基本标准
应制订以保障病人安全为基础的、可量化的、可操作性的出院标准，如恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；无需静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动；病人同意出院。
6.随访及结果评估
应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24～48h内应常规进行电话随访及指导，术后7～10d应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。
上述ERAS路径源于临床实践，对既往围术期诊疗措施进行了具有循证基础的优化，均具有较高级别的证据支持。但是，鉴于临床实践的复杂性及病人的个体差异性，实施ERAS过程中不可一概而论，应结合病人、诊疗过程、科室及医院的实际情况，不可简单、机械地理解和实施ERAS。开展ERAS过程中应注重缩短病人住院时间，降低医疗支出，但更应注重降低再住院率，秉承安全第一、效率第二的基本原则，使ERAS更为健康、有序地开展和实施。
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来源：Chin J Anesthesiol，January ，Vol.38，No.1
