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翻译：杨秋红 山东省济南市妇幼保健院
审校：赵澄泉 美国匹兹堡大学医疗中心
摘要
背景：剖宫产术后管理的加速康复外科（ERAS）指南将提供主要以产妇为中心的最佳实践及循证支持的术后管理推荐意见。
目的：剖宫产术后管理ERAS指南下，择期和非择期剖宫产的实施过程将计算完成剖宫产到产妇出院的时间。
研究设计：使用Embase和PubMed数据库检索1966-包括“Cesarean Section”、“Cesarean delivery”和“Cesarean Section delivery” 医学主题词以及所有术后ERAS文献。资料选择由独立审阅人通过筛选题目和摘要，确定可能相关文献。针对每个单独的主题，进行了Meta分析，系统性综述，随机对照研究，非随机对照研究、综述、病例系列分析。使用以往在ERAS指南中应用和描述过的GRADE系统（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system）对各项证据和推荐意见进行质量评价和数据分析。
结果：剖宫产ERAS指南已为手术后管理创建了一个路径。细则内容包括假饲法、恶心和呕吐预防、术后镇痛、营养管理、血糖控制、血栓栓塞预防、早期运动、排尿及出院指导。基于循证证据，对剖宫产妇女的术后管理提出了若干建议。
结论：随着产科医疗团队研究、实施、审核、评估和优化剖宫产术后快速康复路径(要素/流程)，将有机会使重点突出和进一步加强优化的医疗领域和建议。
关键词：剖宫产，加速康复
术后快速康复(ERAS)是一项标准化的围手术期管理方案，已整合包括结直肠外科、泌尿外科、妇科和肝胆外科等在内的多个学科。ERAS已证明可使临床受益(缩短住院时间、减少并发症和再入院率)和增加医疗体系效益（降低成本)。
ERAS创建了重点的医疗流程，并是一种流程管理工具。使用审核和反馈，向临床医生提供可比较性的数据，用以教育、改变和减少大量临床医疗过程中产生的“有害”的临床差异，这些将提高医疗质量、保障患者安全和改善健康预后。
本系列的《剖宫产围手术期管理指南》包括三部分，为剖宫产术前（part 1）、术中（part 2）、术后(part 3)提供最佳实践建议。虽然在其他腹部/盆腔手术中已确立了特定的ERAS原则，但当前的剖宫产ERAS路径将提供以母亲为重点与剖宫产相关的基于循证证据的建议。
方法
文献检索
，ERAS协会指南委员会根据专业领域挑选专家，并确定了一个共识主题列表。在主题达成一致后，根据专业方向分成小组。使用Embase和PubMed数据库检索1966-包括“Cesarean Section”，“Cesarean Delivery”，“Cesarean Section Delivery”医学主题词及所有术后ERAS的文献。引文列表中对所有符合条件的文献进行其他相关研究的交叉检查。
研究选择
资料选择由独立审阅人通过筛选题目和摘要，确定可能相关文献。每个主题都考虑了荟萃分析、系统性综述、随机对照研究、非随机对照研究、综述和病例系列分开独立分析。
质量评估和数据分析
使用以往在ERAS指南中应用和描述过的GRADE系统（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system）对各项证据和推荐意见进行质量评价和数据分析(表1)。简而言之，推荐等级分为以下几种：“强”是指专家组确信该措施获益明显大于弊。推荐强度为“弱”的建议是指可能该措施所致利大于弊，但不是很明确。推荐源于证据的质量，分为：强，中等，低以及很低，也取决于利弊的平衡。在某些情况下，可能会从低质量数据中获得较强的建议，反之亦然。剖宫产ERAS核心成员（Aaron B. Caughey，George A. Macones，Stephen L. Wood，R.Douglas Wilson）详细审查了每个部分的证据，并且分别标明了推荐以及证据的等级。有争议的部分由主要作者及资深作者来解决。
剖宫产术后路径(重点要素)
剖宫产术后的假饲(嚼口香糖)
多项临床试验评估了腹部手术后假饲(咀嚼口香糖)的效果，一篇Cochrane综述显示，假饲似乎缩短了胃肠功能恢复的时间。在另一项关于剖宫产术后咀嚼口香糖15项临床试验结果表明，咀嚼口香糖的方法在不同研究中差异很大：从手术后立即开始咀嚼，到手术后12小时咀嚼，每次15-60分钟，每天3次到6次以上。在其中10项研究中，对照组采用传统的直至胃肠道功能恢复(肠鸣音出现或排气)延迟进食。在两项研究中，实验组有早期进食方案。咀嚼口香糖(使用不同口香糖种类和咀嚼时间)时，试验组首次出现排气的时间为5.9小时，在传统进食组中首次出现排气的时间为7.8小时，试验组排气时间提前了7小时。仅有4项研究表明术后咀嚼口香糖病人住院时间不变，但术后肠梗阻发病率降低。证据质量被评为“低”主要是因为缺乏双盲研究。由于在许多试验中有很高比例的受试者进行了全身麻醉，因此对所有情况的适用性有限。
总结与建议
咀嚼口香糖似乎很有效，而且风险很低。如果采用早期进食的方案，这可能是一种多余的方法。然而，如果计划延迟进食，则应予以考虑。(证据水平:低/推荐等级:弱。)
预防恶心呕吐
剖宫产术中病人清醒状态或术后在复苏室恶心和呕吐是常见的症状。剖宫产区域麻醉恶心呕吐的总体发生率是21-79%。孕产妇恶心、呕吐症状可能延长手术时间，增加出血和手术创伤的风险，恶心和呕吐可增加呕吐物吸入的潜在风险，这是已知的孕产妇死亡原因。恶心和呕吐降低了患者的满意度，推迟出院时间。
剖宫产过程中恶心和呕吐有多种原因。区域麻醉引起的孕产妇低血压是一个常见的原因。目前有几种方法可用来减少或预防低血压，并可能减少恶心和呕吐的发生率。Cochrane综述研究(75项研究和4624名女性剖宫产接受了腰麻)表明，提前静脉输注一定量胶体或晶体，术中使麻黄素或去氧肾上腺素，下肢加压(绷带、长筒袜、或充气靴子)可以减少腰麻相关低血压的发生率。
剖宫产术中预防性使用的止吐剂对区域麻醉引起的恶心呕吐有较好的效果。多模式预防恶心呕吐的方法正迅速成为医疗标准。Cochrane综述研究（41项研究和5046名患者）表明，5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、格拉司琼）、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺、氟哌利多）和镇静剂（如咪达唑仑、异丙酚）可有效减少术中恶心呕吐。皮质类固醇如地塞米松仅能减少术中恶心和呕吐，抗胆碱能药物（如东莨菪碱）可有效减少术后恶心和呕吐，其他干预措施（阿片类药物、吸氧、静脉补液、穴位按压/针灸）没有减少术中恶心或术后恶心和呕吐。
一项荟萃分析（数据来自3447名患者33个试验）报道，联合治疗方案（5-HT受体拮抗剂联合氟哌利多或地塞米松）明显比单独使用5-HT3受体拮抗剂更有效。一项联合止吐剂治疗的随机前瞻性研究表明，其预防剖宫产引起恶心呕吐是有效的，托烷司琼2mg和甲氧氯普胺20mg对预防恶心呕吐有显著效果。
总结与建议
（1）静脉补液，预先循环负荷，静脉注射麻黄碱或苯肾上腺素、下肢加压对降低低血压、降低术中术后恶心呕吐发生率是有效的。（证据级别：中等；推荐级别：强）。
（2）止吐药是预防剖宫产术中呕吐、术中恶心的有效方法。应该采用多模式的方法预防术后恶心呕吐。（证据水平：中等（多重干预）；推荐等级：强）
术后镇痛
不良术后疼痛控制可能不利于任何手术的恢复。疼痛可能延长恢复期和推迟出院，并对康复产生负面影响。对于剖宫产，较高的疼痛评分有可能阻碍早期活动和母亲独立及照顾新生儿的努力。多模式镇痛是术后快速康复疼痛处理的重要部分，其副作用少并能加快术后恢复。
剖宫产术中干预会加强术后镇痛效果。鞘内使用长效阿片类药物，如吗啡，在剖宫产术后镇痛持续数小时，但同时也会产生一些副作用，包括恶心、呕吐和瘙痒。在没有鞘内使用长效阿片类药物的情况下，腹横肌平面阻滞能有效控制术后疼痛。cochrane综述研究发现局部浸润麻醉和腹腔丛神经阻滞能改善剖宫产术后镇痛效果。
一项对剖宫产术后口服镇痛剂的研究表明，没有足够的证据提出关于最安全和最有效形式的建议。然而，围手术期使用非甾体抗炎药物能减轻剖宫产术后的疼痛。尽管对包括剖宫产患者在内的一项研究进行了系统回顾，发现非甾体抗炎药和扑热息痛的联合应用对术后疼痛有协同作用，但扑热息痛在产科人群中使用的证据尚不清楚。一份对英国剖宫产临床相关调查发现，几乎所有的单位都在术后使用扑热息痛和非甾体抗炎药，这种组合廉价、有效、易于管理，节省了阿片类药物的使用，从而减少阿片类药物的副作用，与ERAS方案相符。
总结与建议
剖宫产术后快速康复推荐使用包括常规非甾体抗炎药和扑热息痛在内的多模式术后镇痛方法。（证据等级：中等；推荐等级：强）
围手术期营养管理
世界各国有多项关于早期进食为主要研究目的的随机对照试验，包括不同的文化习惯背景，这些研究最早开始于前。早期进食定义不同，最早时间为剖宫产术后30分钟、最长可达术后8小时。一项规模最大的研究早期进食的试验，将1154例患者随机分为18小时内常规进食或2小时内早期进食，结果表明，早期进食患者的口渴和饥饿感降低，产妇满意度、走动和住院时间得到改善，并且不影响再入院，胃肠道症状或感染。这项试验与其他试验的结果相似，证明了产妇高满意度、早期进食固体食物、加速肠道运动恢复、缩短住院时间等结果，并未增加与伤口愈合或感染有关并发症的发生率。一项包括17份研究的系统评价和荟萃分析也支持上述结论。仅有一项研究提示早期饮食引起恶心症状增加，但这也是自限性的。术后饮食虽不尽相同，但需提供更多的牛奶、水果、蔬菜和卡路里来支持母乳喂养，并保证足够的高纤维饮食以预防便秘。
总结与建议
建议在剖宫产术后2小时内恢复常规饮食。（证据级别：高；推荐等级：强。）
围手术期血糖控制
胰岛素抵抗是妊娠期常见的生理变化。有关糖尿病患者的围产期治疗现仍存争议。
妊娠期糖尿病与不良结局相关，包括母亲和胎儿的发病率和死亡率增加。接受手术的糖尿病患者会增加并发症（特别是伤口感染）、住院时间和死亡率的发生。未确诊的糖尿病患者风险则更大，其末梢血血糖（CBG）水平与主要不良事件之间呈剂量-效应关系。反过来，严格控制血糖有助于减少手术部位感染。
CBG水平的控制极复杂，对于非产科患者，血糖理想范围大概在6~10 mmol/L；分娩时则建议降低标准为4~7 mmol/L，为减少胎儿低血糖的发生，通常需要可变速率输注，也称为滑动胰岛素注射法。Modi等人提出了更高的CBG上限8mmol/L挑战标准，这可降低胎儿低血糖的风险。此外，美国食品和药物管理局允许CBG检测仪有至少15％的误差，当测得的CBG为4mmol/L时，实际血糖可能低至3.4mmol/L，导致母亲面临严重的低血糖风险（<2.8mmol/L）。
对于接受胰岛素治疗的I型糖尿病患者来说，主要问题是终身不能停用，因为停用胰岛素可能短时间引起酮症酸中毒。围手术期胰岛素的操作是复杂的，对于接受剖宫产的患者来说，证据基础很少。
通常，为使患者术后尽快恢复正常饮食和胰岛素治疗，住院监测CBG，每日一次长效胰岛素的剂量减少20%，短效胰岛素或预混胰岛素的剂量减少50%。采用胰岛素泵持续皮下注射治疗方式的增多，一般建议将基础注射量减少10~20%，并取消饭前注射。对于接受胰岛素治疗或有明显高血糖（>12mmol/L）的患者，仍经常使用变速胰岛素注射，但其可引起许多严重的副作用，包括高血糖和低血糖、低钠血症和低钾血症。故需要胰岛素加入5％葡萄糖、0.45％盐水溶液和额外的氯化钾一起静滴，并每一小时检测CBG，20%葡萄糖（50~100ml）可用于治疗低血糖。
如果可能最好实施采用控制区域性麻醉的剖宫产术。它不仅可以避免全身麻醉的风险，而且区域阻滞麻醉还可以显著降低手术的应激反应（包括高血糖反应）。全身麻醉诱导开始到母亲完全清醒，最好每30分钟测量一次CBG。
术前口服碳水化合物对于血糖控制不佳的患者是存在争论的一个领域。尽管患者可能受益于术前干预（例如缩短住院时间和减少一些手术的并发症），特别是减少胰岛素抵抗，但目前还没有大型试验支持或反驳其在糖尿病妇女中的应用。然而大多数从事糖尿病管理医务人员不支持其在糖尿病患者中使用，因为担心血糖控制恶化。不过，应安排患者当天早点手术（特别是那些需胰岛素治疗的患者），尽量空腹最短时间，以降低脱水、酸中毒和酮症的风险。
在胎儿分娩后，母体胰岛素需求迅速下降，如果患者正在接受胰岛素治疗，应检测CBG。母乳喂养期间存在低血糖的风险更大。妊娠期糖尿病患者应停止治疗，II型糖尿病患者即使在母乳喂养期间也可继续使用二甲双胍和格列本脲。新生儿分娩后有发生严重低血糖的风险，必须由儿科医生评估是否需转新生儿科。
最后，需给这些患者提供咨询、建议（饮食、体重控制和锻炼）和随访评估，以尽量减少血糖控制不良对他们未来健康的影响，如血糖控制恶化和心血管疾病。
总结与建议
建议术后严密控制CBG。（证据级别：低；推荐等级：强。）
预防血栓栓塞
孕妇和产后妇女静脉血栓栓塞的风险增加。有多种方法可用于降低剖宫产术后血栓栓塞性疾病的风险，包括机械方法（分级压力袜、间歇性气压压迫）和药物（普通肝素、低分子肝素）。
最近一篇cochrane综述评估了一些用于剖宫产术后血栓预防策略的有效性。比较肝素（低分子肝素或普通肝素）与安慰剂/无治疗，两者在症状性血栓栓塞事件、症状性肺栓塞、或症状性深静脉血栓之间没有差异。但很重要的是，在这项荟萃研究中，仅包括了少数几个研究，且参加研究病例数较少，研究方法学有欠缺。此外，分析也未纳入比较机械联合药物或机械联合安慰剂/无治疗预防血栓的研究。
一项来自大型卫生系统的最新研究比较了充气加压袜普及方案实施前和实施后这段时间内的剖宫产术后患者肺栓塞死亡率。比较两个时间段，方案实施后剖宫产术后因肺栓塞死亡的人数显著减少。
总结与建议
（1）充气加压长筒袜应该应用于预防剖宫产患者的血栓栓塞性疾病。（证据水平：低;推荐等级：强。）
（2）剖宫产术后患者不应常规使用肝素进行静脉血栓栓塞预防。（证据级别：低;推荐等级：弱。）
剖宫产术后早期活动
从理论上讲，早期活动可以改善剖宫产术后的一些近期效果，包括肠功能的迅速恢复、血栓形成的风险降低和住院时间的缩短。但无有效数据来判断早期活动是否能改善剖宫产术后结局。
早期活动通常是外科手术 “快通道”或“术后快速康复”（ERAS）整体管理方案的一部分，整体管理方案包括大量的术前咨询、改善术前营养、镇痛效果提高随之术后快速恢复饮食和早期活动。在剖宫产术后的患者中，尚未评估这一系列的医疗措施。此外，在妇科患者中，也没有对这一系列方法的进行随机对照试验。一项最近cochrane综述包括4个低质量的小型随机试验，对结肠患者的术后快速康复进行了回顾研究，随着EARS的推广，虽然并非主要并发症的减少，但是总的并发症还是下降了。这组数据数量质量都很低，不应根据这些数据的基础上普遍采用EARS。值得注意的是，除了这些对与产科患者截然不同的患者进行的研究外，也无法分析单个因素的影响。
总结与建议
建议在剖宫产后早期活动。（证据级别：非常低；推荐等级：弱。）
剖宫产术后排尿
剖宫产术中留置导尿管是临床常规。通常认为膀胱引流可以测尿量，减少泌尿系统损伤和术后尿潴留。然而，尿路感染是剖宫产术后最常见的并发症之一。留置导尿管可增加尿路感染、尿道疼痛和排尿困难的发生，并延迟下床时间和住院时间、增加医疗成本。
，Ghoreishi对270名接受剖宫产手术的患者进行了一项前瞻性研究。结果表明，在剖宫产手术期间留置导尿管并未改善子宫下段的手术暴露或减少泌尿道损伤。没有留置导尿管的患者平均下床时间和住院时间变短。一项344名患者的非随机临床试验证实，剖宫产术后没有留置导尿管的患者中尿潴留发生率较低。
在一项前瞻性研究中，420名接受选择性剖宫产的患者被随机分配到非导尿组和导尿组（术后12小时拔导尿管）。该研究报告，非导尿组的患者平均下床时间、术后首次排尿、经口补充体液、排便及住院时间较导尿组明显降低（P <.001）。即使术后12小时内拔导尿管，尿路感染的发生率仍显著增高（5.7％ VS 0.5％; P <.001）。一篇系统性综述对2项随机对照试验和1项非随机对照试验进行分析，认为尿路感染率与留置导尿管有关。术中导尿不会降低术后尿潴留的发生率或减少手术困难。
另一项前瞻性随机临床试验发现，选择性剖宫产的患者术后立即拔除导尿管（n = 150）与12小时（n = 150）拔除相比，术后发生菌尿、排尿困难、尿痛、尿频、尿急、首次排尿的时间、平均下床时间及住院天数都明显减少。
Cochrane综述分析了5组随机对照试验的数据，其中包含1065名患者，得出结论：留置导尿管的剖宫产患者出现术后首次排尿时间增加、导尿管所致不适感、术后早期活动延迟以及住院时间增加等不良后果的可能性更大。
总结与建议
对于不需严格评估尿量的剖宫产患者，术中若留置导尿管，应在术后即刻取出。（证据级别：低；推荐等级：强。）
术后/产后母亲路径（重点元素）
出院医嘱
目前对于剖宫产后患者出院医嘱相关的研究仍十分有限。有部分研究表明，约10％的患者出现手术部位感染，其中80％以上发生在出院后。因此，向患者尽量详细地说明出院后注意事项很是重要，其中包括感染的体征和症状、活动限制程度以及何时就医等。出院感知准备量表是一个有效工具，可以帮助临床医生识别出院后出现问题风险增高的患者。网上随访也是一个可行方法，但目前还没有大规模数据来证实确实有效。
综合各个学科，并对30项随机对照试验进行系统评估发现，全面而详尽的出院医嘱可以缩短住院时间、降低再入院率、提高患者及医护人员的满意度。但也有2项针对手术患者的试验显示，住院时间并无显著缩短; 另有1项试验表明，再入院率无显著差异。而对1219名患者进行的前瞻性前后研究发现，给患者提供包括诊断信息、药物剂量、治疗时长、潜在的药物副作用以及建议门诊随诊时间和地点等标准化书面医嘱后，急诊科的出院指导符合率从26.2％增加到了36.2％。
总结与建议
应使用标准化书面出院建议，以促进出院咨询。（证据级别：低；推荐等级：弱）
结论
ERAS剖宫产手术指南/路径建立了一套规范流程（从皮肤切开前30-60min开始到产妇出院的计划和非计划手术），包括5个产前因素（8项建议）; 4个术中因素（9项建议）; 9个术后因素（11项建议，这是本文件的重点）; 和1个新生儿因素（6项建议）。
产科临床医疗方面有多种路径，但与产科相关的药物、遗传、手术和生活方式的风险管理因素越来越多。为了孕产妇和胎儿的健康、生活质量和生命安全，将需要进行更多的有前瞻性的可靠的大规模多中心随机临床试验。
翻译专家简介
杨秋红
杨秋红，济南市妇幼保健院主任医师，产科家化病房主任，妇产科临床一线工作20余年，对妊娠合并症、并发症等高危妊娠管理经验丰富。关注产科快速康复，工作中重视个体化医学营养指导，大力支持、促进自然分娩。重视围术期管理，注重手术技巧。目前在美国匹兹堡大学MAGEE-WOMENS HOSPITAL学习，学习重点产科病人安全管理，产科快速康复及妊娠结局与胎盘病理。现任中国优生科学协会妇儿临床分会产科快速康复ERAS学组组员，中华预防医学会生命早期发育及疾病防控专业委员会委员；中华医学会围产医学围产营养与代谢学组委员；山东省围产医学会青年委员；山东省妇幼保健协会营养与代谢专业委员会副主任委员。
审校专家简介
赵澄泉
赵澄泉，医学博士，美国匹兹堡大学医学院教授，妇科病理学、乳腺病理学和细胞病理学专家，细胞病理学室共同主任。美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）中国病理企业部主任。美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）国际教育委员会委员,-中国区主席，美国细胞病理学会国际教育委员会委员, 中国阴道镜及宫颈病理学会（CSCCP)首席海外医学顾问。已发表医学科研论文180余篇, 论文摘要140余篇。受邀参加科研会议报告和讲课百余次. 担任20余家英文医学杂志编委或特约审稿人。主编6部中文医学书籍和主审6部英文翻译书。获ASCCP 度卓越服务贡献奖。积极 推动和参加中国宫颈细胞学和阴道镜规范化的培训和中国病理医生教育活动。
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原文出处：Macones GA et al. Am J Obstet Gynecol. Sep:221(3):247. e1-247. e9
