呼吸伪影误诊为肺栓塞
1影像表现
虽然肺动脉血管CT成像(CT pulmonaryangiography,CTPA)被公认为是诊断急性肺栓塞的参考标准,但一些研究发现其图像质量不合格导致诊断困难的发生率较高。PIOPEDⅡ研究运用了4排、8排及6排CT进行扫描,发现近10%的图像达不到诊断要求。其他研究报道该比例为6%~11%。CTPA图像质量降低的最常见因素有运动伪影及对比剂强化不足,原因可为呼吸伪影。但随着CT技术的迅速发展,扫描时间缩短,伪影的发生率得到降低。
虽然扫描时间可以优化,但仍存在肺动脉强化整体或局部下降的可能。这被认为是患者在做Valsalva动作时深吸气所致,从而引起下腔静脉无强化的血液优先流入右心及肺动脉。对卵圆孔未闭的患者,Valsalva动作可能导致血液优先从右心流入左心。这种现象被称为“短暂性对比剂团注中断”。
短暂性对比剂团注中断可以导致CT图像质量不合格,如果发生在局部则可能类似肺栓塞的表现(图1A和B)。
当发现这一伪影时,可在呼气末期重复扫描以提高增强效果(图1C)。
呼吸伪影也可能导致肺小动脉强化不良,这与运动引起的部分容积效应有关,平均化了强化小动脉和邻近肺组织的密度。在CT图像上,呼吸伪影也能导致肺动脉“海鸥翼征”、血管和叶裂截断、肺内血管旁低密度影,以及多平面重组和容积再现图像的梯状伪影。通过肺窗容易鉴别这些征象(图2)。
如果肺动脉多条分支在同层面轴位图像上的强化降低,也应考虑呼吸伪影的可能(图3)。
图1进行CTPA检查中出现短暂性对比剂团注中断现象。轴位(A)及冠状位(B)图像显示主动脉(Ao)和上腔静脉(S)强化良好,主肺动脉(P)及肺动脉分支(白箭)强化不佳,影响图像诊断。对患者再次行CTPA检查(C),对比剂剂量及注入速率均与前次相同,但扫描时间改为呼气末期,图像显示主肺动脉(P)强化良好,主动脉(A)的强化稍差。
图2 56岁男性,肝癌伴气促。A.CTPA轴位重组图像显示两处肺动脉存在可疑栓子(白箭)。该图像噪声较大,主要由低千伏技术(100kVp)引起,目的在于获得更好的碘剂对比图像。B.同层面肺窗图像显示,运动伪影导致肺动脉旁出现低密度影(黑箭)。许多区域的肺小动脉呈弓状改变,部分呈“海鸥翼征”(黑箭头)。同时,呼吸运动相关的配准不良导致了气管轮廓出现双影。C冠状位多平面重组图像显示肺动脉在伪影区域强化不良(白箭)。另外可见呼吸伪影的其他征象,包括肋骨双影(白箭头)及右半横膈梯状伪影(灰箭)。此次检查无法判断肺叶动脉以远分支是否存在肺栓塞
图3 48岁男性,呼吸困难、心动过速、血氧饱和度下降。A.CTPA轴位图像上,右肺动脉干看似存在充盈缺损(白箭)。B.冠状位重组图像显示双侧肺动脉干下份看似出现对称性的充盈缺损(黑箭),符合呼吸伪影改变
2重点
呼吸伪影易与肺栓塞混淆。当放射科医师发现短暂性对比剂团注中断征象时,应在呼气相再次进行CT扫描。
3临床相关知识
疑似肺栓塞的患者常常出现气短,导致屏气时间缩短。当CT机下达“屏住呼吸”的预设口令时,依从性好的患者常易在深吸气之后做Valsalva动作,导致短暂性对比剂团注中断。提前指导患者进行吸氧和屏气训练(中量吸气但不做Valsalva动作,或呼气末相屏气)能降低图像质量不合格的几率,从而避免重扫。当速度较慢的CT机型对双下肺动脉(肺栓塞最好发部位)进行扫描时,虽然选择足先进的扫描方向能减少运动伪影,但尚无研究证明扫描方向在64排及以上的多排CT(multidetectorCT,MDCT)上能影响诊断肺栓塞的准确性。
4鉴别诊断
需要与肺栓塞鉴别。
5教学要点
呼吸伪影是干扰CTPA诊断的常见原因,需要在可疑肺栓塞的层面使用肺窗进行观察。如果上腔静脉及主动脉强化良好,但肺动脉强化不良或少数层面上多支肺动脉强化不良,应考虑短暂性对比剂团注中断,这时需嘱患者呼气时屏气并重复CTPA扫描。
[CT诊断误区] 呼吸伪影 不要误诊为''肺栓塞'' 大家注意(建议收藏)~~~