寰枢关节失稳
寰枢关节失稳又称寰枢关节半脱位,是指寰枢向前、向后脱位,或寰齿两侧间隙不对称,引起关节不稳,刺激或压迫周围的神经、血管,出现头部活动功能障碍、头痛、头晕、耳鸣、视物模糊、恶心等临床症状。脊髓受压严重时可出现四肢瘫痪,呼吸肌麻痹,甚至危及生命。本病好发于青少年,以男性多见。本病属中医“骨错缝”“筋节伤”范畴。
【应用解剖】
1.寰椎 寰椎呈环形,无椎体及棘突,分为前弓、后弓、侧块及横突。前弓中央前面为前结节,有颈长肌附着;后面为一圆关节面,与枢椎齿突构成寰齿关节(寰枢中央关节),寰齿关节以旋转运动为主,其旋转范围占颈椎活动的40%~60%。前弓上缘有寰枕前膜附着,下缘有寰枢前韧带附着。后弓正中后方为后结节,有头后小直肌附着;后弓上缘有寰枕后膜附着,下缘有寰枢后膜附着;后弓上面两侧近侧块处为椎动脉沟,椎动脉进入枢椎横突孔后穿经寰椎横突孔走行至椎动脉沟内。此段椎动脉行程中有4个连续而明显的弯曲,为椎动脉供血不足最易发生部位。椎动脉沟内还有第1颈神经通过;后弓下面两侧近侧块处有一浅沟,与枢椎椎弓根上缘围成一孔隙,内有第2颈神经穿过(其后支的内侧支为枕大神经);前后弓两端之间为侧块,有上、下关节面。上关节面为椭圆形,与枕骨髁构成寰枕关节。寰枕关节以屈伸运动为主,其活动范围可占颈椎屈伸的40%~50%。下关节面圆而凹,与枢椎上关节突构成寰枢外侧关节。侧块外侧为横突,其与侧块交界处为横突孔,内有椎动脉通过。
2.枢椎 枢椎棘突较大,椎体上方有齿状突,其余结构与第3~6颈椎大致相同。齿状突上端膨大,基底部稍窄,尖上有齿突尖韧带附着,膨大部两侧有翼状韧带附着;齿突基底部后方有横韧带将其束于寰椎前弓后方。齿状突前面的圆形关节面与寰椎构成寰齿关节。枢椎横突前方有交感神经干中最大的神经节(颈上神经结节)。
3.寰枢关节 寰枢椎之间无椎间盘和椎间孔。寰枢椎之间的关节有寰枢关节和寰齿关节(齿状突前、后关节)。枢椎上关节面近于水平,与寰椎吻合面较浅,关节囊大而松弛,关节面接近水平面,有利于寰椎围绕齿状突做旋转运动。在受外力作用或炎症刺激条件下容易发生寰枢关节半脱位。
寰枕线与齿状突轴线夹角<70°
寰椎轴线与齿状突轴线不重叠
【病因病机】
引起寰枢关节失稳的主要原因有炎症、创伤和先天畸形。
1.寰枢关节周围炎症 咽部与上呼吸道感染、类风湿等可使寰枢关节周围滑膜产生充血水肿和渗出,引起韧带松弛而脱位;炎症又可使韧带形成皱襞而影响旋转后的复位,形成旋转绞锁,造成关节半脱位。
2.创伤 创伤可以直接造成横韧带、翼状韧带两者或两者之一发生撕裂或引起滑囊、韧带的充血水肿,造成寰枢关节旋转不稳并脱位。寰椎骨折、枢椎齿状突骨折可直接造成寰枢椎脱位。青少年可由于跳水时头部触及游泳池底,颈部过度屈曲,寰椎横韧带受到枢椎齿状突向后的作用力而引起寰枢关节前脱位。成年人多由于头颈部受到屈曲性外伤而引起不同程度的寰椎前脱位,也可表现为向侧方及旋转等方向移位,与外伤作用力方向有关。
3.先天畸形 主要有寰枢椎的先天变异和(或)横、翼状韧带的缺陷。发育对称的寰枢上关节面,受力均衡,关节比较稳定。当寰枢上关节面不对称(即倾斜度不等大、关节面不等长)时,关节面则受力不均衡,倾斜度大的一侧剪力大,对侧小,使关节处于不稳定状态,易发生寰枢关节半脱位。
中医认为,禀赋不足或发育不良,筋肌疏弛,节窍失固;或颈部扭、闪、挫伤,致使脊窍错移,筋肌失荣,络筋损伤,张弛失衡,寰枢错移而嵌顿,气血瘀滞则肿痛,筋经拘挛,枢纽不利,发为本病。
【诊断】
1.症状
(1)有明显外伤史或局部炎症反应。其症状轻重与寰椎在枢椎上方向前、旋转及侧方等半脱位的程度有关。
(2)颈项部、头部、肩背部疼痛明显,活动时疼痛加剧,头痛可向颞部、耳后部放射。
(3)颈项僵滞,头部旋转受限,以前后屈伸、左右旋转受限明显,或呈强迫性体位。
(4)累及椎基底动脉时,可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视力模糊等椎基底动脉供血不足症状。
(5)刺激交感神经时,则恶心明显,严重时呕吐。
(6)累及延髓时,则主要影响延髓外侧及前内侧,出现四肢运动麻痹、发音障碍及吞咽困难等。
2.体征
(1)枢椎棘突侧向偏突,有明显压痛,被动活动则痛剧。
(2)寰枕段肌肉痉挛、压痛,累及神经支配区域皮肤痛觉过敏或迟钝。
(3)单侧脱位时,头偏向脱位侧,下颌转向对侧,患者多用手托持颌部。
(4)累及脊髓时上肢肌力减弱,握力减退,严重时腱反射亢进,霍夫曼征阳性;下肢肌张力增高,步态不稳,跟、膝腱反射亢进,巴宾斯基征阳性等脊髓受压症状。
(5)位置及振动觉多减退。
3.辅助检查
(1)X线检查 ①颈椎侧位:寰齿前距大于2mm,儿童大于3mm;或寰齿前距呈“∨”“∧”形改变。②张口位:两侧寰齿间隙(齿状突与寰椎侧块距离)相差大于2mm,儿童大于3mm;或两侧寰齿间隙之比(宽/窄)大于2。
(2)CT检查 寰枢椎连续横断面扫描可显示寰枢椎旋转程度。矢状位和冠状位图像可显示关节突关节的序列,但大多数不能显示齿状突与寰椎分离。
(3)肌电图和神经诱发电位检查 可评价神经功能受损害程度。
【鉴别诊断】
1.颈椎病 是由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征。临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛,臂手麻木,肌肉萎缩,甚至四肢瘫痪为主要症状。CT、MRI检查可明确诊断。
2.落枕 常于晨起疼痛,无明显外伤史,以单侧或双侧胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌疼痛、痉挛为主,活动受限仅以某一方向为主,X线无寰枢关节位置关系改变。
3.齿状突、寰椎弓骨折 有明确的颈部外伤史,伤后即颈部活动功能完全丧失,X线摄片、CT扫描可明确诊断。
【治疗】
1.治疗原则 舒筋通络,解痉止痛,理筋整复。
2.手法 一指禅推法、法、拿法、按揉法、拔伸法、摇法及颈椎整复手法。
3.取穴与部位 风池、风府、颈夹脊、阿是穴及颈项部、枕后部。
4.操作
(1)患者取坐位,医者用法、按揉法、一指禅推法在颈项部两侧及肩部操作,手法宜轻柔缓和,以患者能忍受为宜,时间约5分钟,以舒筋通络,缓解肌痉挛。
(2)继上势,医者用一指禅推法、按揉法在上颈段操作,重点在寰枕和寰枢关节部位,左手推右侧,右手推左侧,手法由轻渐重,以患者能忍受为宜,时间约5分钟,以活血通络,解痉止痛。
(3)继上势,医者用一指禅推法、按揉法在风池、风府、颈夹脊、阿是穴操作,手法宜轻柔缓和,时间约5分钟,以舒筋解痉,通络止痛。
(4)继上势,医者站于其侧面,以一手虎口托住其后枕部,另一手掌或前臂托住患者下颌部,两手同时向上提升颈椎,形成纵向拔伸牵引,待有明显阻力时稍停片刻,缓慢放松,重复拔伸牵引3~5次,为手法整复做准备。
(5)继上势,医者站于其背后,以一侧拇指顶住枢椎棘突,另一侧手掌托住其下颌部向上提托,在拔伸状态下轻轻左右摇动颈椎,使颈部肌肉放松,然后向寰齿间隙变窄侧行旋转提颈扳法,可出现弹响。如颈部活动改善,疼痛减轻,表示手法整复成功。整复后用颈托固定。对于心理紧张患者或年龄偏大者,可采用仰卧位牵引拔伸状态下进行旋转拉颈复位法操作。
(6)继上势,医者用法、拿法、按揉法、摩法在颈项部操作,时间约2分钟,以理筋通络。
【注意事项】
1.本病临床表现是症,寰枢关节失稳是因,临床应注意明确诊断,遵循“治因为先”原则,因不去则症难消。
2.寰枢关节失稳属脊椎高位损伤,风险程度很高,应引起高度重视。推拿治疗必须在排除骨折、骨病的前提下进行手法整复。行旋转提颈扳法时须应势利导,注意把握“稳、准、巧、快”原则,不可强求旋转幅度,以免造成二次伤害。
3.手法整复后的颈部固定,有利于损伤恢复,对巩固疗效、防止再脱位十分重要。